Лечить кашель при бронхиальной обструкции у детей. - Как работает диагностический тест.

Лучшая диагностика БОС детей.

Приветствую Вас Гость | RSS
Главная | Регистрация | Вход

История создания ФИБ-10. Метода верификации бронхообструктивного синдрома у детей на до госпитальном этапе.

        В конце 1976 года 3 ленинградских профессора от медицины (И.М. Воронцов*, Э.К. Цыбулькин, Е.В. Гублер) решили создать систему простых и понятных любому обывателю диагностических алгоритмов**, которые помогали бы простому врачу скорой помощи быстро и ещё на до госпитальном этапе понять, что будет с ребёнком заболевшим инфекционным заболеванием (грипп, ОРЗ, менингит, гипертермия) в ближайшие сутки:
1) состояние больного ребёнка не ухудшится и его можно оставить дома;
2) состояние здоровья ещё ухудшится и поэтому ребёнок нуждается в госпитализации;
3) состояние здоровья ухудшится на столько, что ребёнок может умереть без специализированной врачебной помощи, и поэтому его необходимо срочно везти в стационар, где есть отделение интенсивной терапии и дежурные врачи реаниматологи.
За эталон качества принятия решения был взят опыт высококвалифицированных врачей педиатров реаниматологов ленинградской скорой помощи.
        Такая задача со временем была успешно решена. Для этого просто математически были обработаны типичные истории болезни, взятые из практики педиатрической подстанции ленинградской скорой помощи. Но в процессе решения этой задачи выяснилось одно обстоятельство. Этот диагностический алгоритм не работает у детей, у которых есть диагноз ОРЗ с астматическим компонентом. Не работает алгоритм определения прогноза тяжести состояния у таких детей, потому что клинически, ОРЗ с астматическим компонентом проявляется также, как и приступ бронхиальной астмы. А исходы болезни у этих двух патологических процессах не похожие, просто очень разные.
         Больного ОРЗ с астматическим компонентом надо лечить в инфекционной больнице, а больного с приступом астмы можно лечить дома или в соматическом стационаре. Что тактически совершенно разные подходы. Следовательно для создания алгоритма принятия решений для ОРЗ с астматическим компонентом необходимо набрать истории болезни ТОЛЬКО из таких больных.
    И неожиданно перед исследователями высветилась не разрешимая проблема. Оказывается, в тот исторический момент в природе не существовало метода верификации*** для больных ОРЗ с астматическим компонентом. Если какой-нибудь учёный-исследователь выбирал для изучения "чистую" группу из 100 - 200 больных детей с диагнозом ОРЗ с астматическим компонентом. Оказывалось, что среди этих испытуемых больных выбранной группы, обязательно присутствует (примешивается) инородная группа детей - это дети, заболевающие вскоре бронхиальной астмой или уже больные бронхиальной астмой. И тогда диагноз ОРЗ с астматическим компонентом у такого ребёнка вызывает большое сомнение.
         Многочисленные исследователи из разных стран мира в своих итогах изучения судьбы детей с БОС, давали разный процент присутствия "грязи" - детей, "потом" заболевших бронхиальной астмой - от 5 до 50%. Или может быть эти дети уже были больными бронхиальной астмой и под ОРЗ с астматическим компонентом скрывался приступ бронхиальной астмы? Четкого ответа на тот момент получить не удавалось. Значит группа из детей с историей болезни ОРЗ с астматическим компонентом всегда неоднородна и для задуманного исследования, создания диагностического алгоритма прогноза тяжести болезни - не годится. Она не однородна! По сути задача казалась не разрешимой. Негде было взять готовый надёжный критерий верификации***, подходящий для набора "чистой" исходной группы детей для последующего изучения. Оказалось, что его просто не существовало в природе.

       Вот здесь трём выдающимся профессорам современной педиатрии того времени и пришёл на помощь простой врач скорой помощи. Он решил этот критерий верификации*** для детей больных ОРЗ с астматическим компонентом разработать самостоятельно. И со временем разработал. Что удивило многих бывалых учёных. Правда на создание подобного уникального критерия разделения этих больных с БОС в момент астматического компонента и на до госпитальном этапе доктору Хусенскому потребовалось целых 7 лет.
       Весь процесс разработки критерия верификации для БОС у детей можно чисто условно разделить на шесть, разных по смыслу и задачам исследования временных периодов, которые в сумме и составили 7 лет. 7 лет упорной и кропотливой научной работы, без отрыва от основной деятельности, 11-12 ежемесячных круглосуточных дежурств на скорой помощи, в качестве врача аллерголога скорой помощи. Да в придачу, как бонус параллельная учёба в вечернем политехническом институте по специальности БИМК (биологическая и медицинская кибернетика) и в заочной аспирантуре по педиатрии.

       Периоды разработки ФИБ-10.

1. Выборка историй болезни из архива инфекционной больницы, где лечились дети с диагнозом ОРЗ с астматическим компонентом.
За 7 месяцев из 2000 архивных историй 3-х стационаров города, было отобрано более 600 историй болезни, которые были заполнены подробно и качественно. И подходили для целей изучения. Каждая такая история болезни была изучена по 20 предложенным признакам.

2. Тщательное изучение отобранных историй болезни заняло более 5 месяцев.
Уже в процессе изучения стали отчётливо вырисовываться две не похожие друг на друга группы больных. В одной группе, условно названной группой А, их было значительно меньше, дети быстро шли на поправку и выписывались практически здоровыми через 7-10 дней. А во вторую группу, условно названной группа Б, попадали дети с множественными осложнениями ( колит, гастроэнтерит, отит, пневмония, дисбактериоз,детские инфекции) к основной болезни, и которые из-за тяжёлого состояния и долгого лечения, залёживались в стационаре от 3 недель до полутора месяцев. И не всегда при этом выписывались полностью здоровые. В этой группе детей, попадались истории болезни, заполненные на одного и того же ребёнка в разное время и годы - по 2, 3, и даже 4 раза.

3. Изучение катамнеза: что случилось с теми детьми "сегодня", после того,как они когда-то 3-4 года тому назад лечились в инфекционном стационаре.
Доктор Хусенский познакомился со всеми родителями детей, вошедших в исходную группу из двух условных групп А и Б. И подробно разузнал что произошло с детьми за последующие после лечения годы. И осмотрел детей лично. При изучение катамнеза оказалось, что часть детей являются практически здоровыми, а часть официально болеет бронхиальной астмой. Оказалось, что почти 98% детей из группы Б сегодня болеют бронхиальной астмой. А среди детей из группы А больных бронхиальной астмой оказалось только 2%!.

4. Создание экспериментального критерия верификации*** для БОС у детей в виде ФИБ-10.
Этот период длился около 5 месяцев. Все истории болезни, взятые за основу были по всем 20 признакам проградуированы и на каждого больного был заполнен специальный формализованный бланк. Затем данные из всех созданных около 300 бланков были внесены в ЭВМ, которая в 1978 году занимала целый операционный зал. С помощью вычислительного алгоритма, предложенного профессором Е.В. Гублером и была произведена соответствующая статистическая обработка на ЭВМ с помощью алгоритмов Е.В. Гублера. И был получен экспериментальный верификатор*** для БОС ФИБ-10, в котором для каждого отдельного значения, каждого из 20-ти признаков - была рассчитана определенная цифра или балл.

5. Экспериментальное применение ФИБ-10 в условиях реальной работы врача скорой помощи.
Затем опытный образец верификатора, нужно было напечатать тиражом в 10000 экземпляров. Для условий СССР эта задача была посложнее, чем создать алгоритм. Но и эту проблему доктор Хусенский решил самостоятельно и на свои средства и с помощью личных связей доставил на 20 подстанцию скорой помощи свежеотпечатанные пачки ФИБ - 10 - это сложенный в двое формат А3. ФИБ-10 это история болезни на 4-страницах А4.
Всем врачам педиатрам ленинградской скорой помощи были розданы бланки ФИБ-10 и произведён инструктаж, как их применять. В течение 2-х лет врачи-педиатры 20 подстанции скорой помощи применили ФИБ-10 почти 6500 раз. И что особенно ценно и важно, уже в процессе эксперимента практические врачи скорой помощи стали ориентироваться на диагностический результат, выдаваемый ФИБ-10 для ребёнка с ОРЗ с астматическим компонентом. Диагноз в ФИБ-10 помогал практическим врачам скорой помощи своевременно выявлять приступ бронхиальной астмы у детей, которым без ФИБ-10, ранее всегда ставился диагноз ОРЗ с астматическим компонентом.

6. Изучение катамнеза - что стало через год с детьми, к которым был применён ФИБ-10, и как соответствовал ответ в ФИБ-10 с будущей судьбой больного ребёнка.
Изучив более 1000 случайно отобранных ФИБ-10, доктор Хусенский выбрал 490. Эти ФИБ-10 были заполнены надлежащим образом и доктору Хусенскому удалось со всеми родителями этих детей связаться, сначала по телефону, указанному в ФИБ-10. А потом и пообщаться лично. На это исследование ушло более 2-х лет.
Внимание! Проверка диагноза в ФИБ-10 на соответствие с судьбой ребёнка через 2-3 года показала, что в 96% случаев те дети, которым ФИБ-10 установила приступ бронхиальной астмы, стояли на учёте в детских аллергологических центрах, как больные бронхиальной астмой. А те дети, которым ФИБ-10 установила диагноз ОРЗ с астматическим компонентом, болели бронхиальной астмой только 5%. Что полностью соответствует общепринятой статистике распространённости бронхиальной астмы в детской популяции.

          Вывод. ФИБ-10 умеет с высочайшей точностью и надёжностью на до госпитальном этапе разделять больных ОРЗ с астматическим компонентом от больных с приступом бронхиальной астмы. Оказалось, что тщательное изучение анамнеза и катамнеза вместе является отличным верификационным*** критерием для разделения инфекционной и аллергической природы болезни у детей.
         Это выдающееся научное открытие и изобретение простого врача скорой помощи запустило целое направление в педиатрических исследованиях и создании различных дифференциально-диагностических алгоритмов. Правда уже без его участия и ссылок на Хусенского. Таким же методом были изучены отличия аллергического и инфекционного дерматита, аллергического и инфекционного гломерулонефрита, и много много чего. И созданы многочисленные дифференциально-диагностические алгоритмы.*
         Исследование по верификации*** БОС было начато доктором скорой помощи Хусенским в 1977 году, а закончено только через 7 лет, в 1983 году. На эту тему в период с 1977 по 1984 гг. доктор Хусенский опубликовал 12 научных работ в больших специализированных журналах и сборниках. Написал кандидатскую диссертацию. Но до защиты диссертации дело так и не дошло.
         Всё это время, пока создавался критерий верификации для больных с бронхообструктивным синдромом, доктор Хусенский продолжал оставаться обычным врачом педиатром скорой помощи и заведующим специализированной реанимационно - аллергологической бригады скорой помощи.
        Зато другие люди, ассистенты и доценты с кафедры, руководимой И. М Воронцовым на идеях, открытиях, и собранных материалах простого врача скорой помощи - неплохо преуспели в науке. Несколько "человек" защитили кандидатские, а двое, даже докторские диссертации. Один ныне профессор педиатрической академии в Санкт-Петербурге, другой - Тель-Авиве, в Израиле.

* - И.М.Воронцов был одним из инициаторов создания в Ленинграде специальной лаборатории "Автоматизированные системы в педиатрии". Силами этой лаборатории, руководимой профессором Е.В.Гублером, при участии профессора Э.К.Цыбулькина, разрабатывалась методология распознавания угрожающих состояний. По инициативе И.М.Воронцова были осуществлены многочисленные разработки дифференциально-диагностических и прогностических таблиц вычислительной диагностики.
** - «Автоматизированный регистр угрожающего состояния у детей» предназначена для контроля за эффективностью перечисленных выше систем, а также для улучшения общего контроля за помощью при угрожающих состояниях у … «Неотложная помощь в педиатрии», Э.К.Цыбулькин.

***- verificatio — доказательство, подтверждение верности или истинности чего-либо;

Таким доктор Хусенский был в 1983 году. Возраст 33 года.

Форма входа

Поиск

Статистика

Календарь

Архив записей

2013 Май

Меню сайта

Twitter